警惕耐药、耐多药结核病

 今年3月24日是第14个“世界防治结核病日”，宣传主题是“控制结核、人人有责—关注农民工，共享健康”。

结核病（Tuberculosis ,TB）是由结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的以呼吸系统感染为主的慢性传染病。20世纪70-80年代初期，结核病的发病率和患病率曾降低到较低水平，但自80年代中期结核病疫情开始回升。特别是20世纪90年代由于耐多药结核病的出现，以及结核病在艾滋病患者中的爆发流行给结核病的防治工作带来了灾难性的挑战，以致世界卫生组织（WHO）发出“全球结核病紧急状态”的警告。我国目前是世界上22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量居世界第二位。WHO公布的全球38个国家和地区的结核病耐药检测资料中，中国被列为“特别引起警示的国家和地区”之一，结核病防控形势非常严峻。我国现有活动性肺结核病人450万，其中80%的病人在农村，75%的病人为中青年，每年死亡13万人。耐多药结核病不但死亡率高，而且对健康人群威胁极大，由于它的迅速广泛传播，有可能导致结核病再次成为“不治之症”。 2009年4月1-3日，来自耐多药结核病高负担国家的部长将在北京召开会议，商讨如何应对令人震惊的耐多药结核的威胁。

耐药、耐多药结核病的定义和分类

耐药、耐多药结核病需要通过实验室药物敏感试验证实结核菌对一种或多种抗结核药物耐药。传统上，将抗结核药物分为一线抗结核药物，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇，和二线抗结核药物，如氟喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星等）、注射类药（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）、口服抑菌类等。

按WHO分类标准，将结核病患者耐药分为以下四种：

1、单一耐药：指结核菌体对一种一线抗结核药物耐药。

2、多耐药：结核菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药。

3、耐多药（MDR－TB）：结核菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药。

4、广泛耐多药（XDR－TB）：结核菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及三种注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。

耐药、耐多药结核病产生的原因

初治结核病化疗方案不合理是造成耐药、耐多药结核病最重要、最直接的原因，包括联合用药不合理，用药剂量不足，疗程不够或间断反复用药等，另外，对患者管理不善，药物的质量不佳，经济困难等也是导致耐药、耐多药结核病发生的重要原因。

耐药、耐多药结核病的诊断

结核菌培养+药物敏感试验是诊断耐药结核病的金指标。呼吸医学研究室于2008年对就诊于我院结核病人中的97例进行了药物敏感试验，发现其对一线药物的总耐药率达58%、单一耐药率为25-45%，耐多药率21%，高于我国耐药率的平均水平。

耐药、耐多药结核病的治疗原则

治疗耐药、耐多药结核病的关键是合理选择用药和制定方案。方案的制定原则上以药物敏感试验的结果为依据，选择细菌敏感的药物和未曾应用过“新药”，以保证治疗的效果。对一种药物耐药者，新方案中应包括原方案中其他药物再加上2-3种新选药物；对两种以上药物耐药时必须加用氟喹诺酮类药物；耐多药结核病的化疗方案中，强化期至少6个月，由4-6种药物（包括氟喹诺酮类和注射类）组成；巩固期18个月，含4种药，总疗程24个月以上；对于广泛耐药结核病目前尚无有效的化疗药物可供选择，病变局限时可考虑手术治疗。

总之，耐多药结核病治疗困难（广泛耐药结核病尤为艰难），不仅所用药物毒副作用大，费用昂贵，疗程长，而且疗效远不如初治肺结核、初次复治肺结核或结核病。即使按照WHO推荐的24个月长疗程方案，疗效也仅为70%左右。因此，一旦发现患有肺结核或结核病，一定要坚持“早期、规律、全程、联合、适量”的用药原则，彻底治愈，以避免耐药结核病的发生。