名医访谈丨陈成：肺结节是否等同于肺癌

我们所指的肺结节是直径在三厘米以内的，在肺实质内的类圆形或者不规则的病灶。

根据它的密度，我们分为三种类型：

1. 纯实质性的肺结节。

2. 混合密度的肺结节。

3. 纯磨玻璃的结节。

1. 由于大气污染或者长期吸烟，或粉尘接触较多，在肺内吸收以后聚集成了这种实质性的结节。

2. 由于长期的慢性炎症，比如慢性阻塞性肺病、肺结核、肺炎，它经过自体愈合以后形成了一些瘢痕一样的结节。

3. 受外伤以后的自我修复形成的一些纤维化。

4. 早期的恶性肿瘤。

5. 良性的结节，比如一些硬化性的血管瘤，肉芽肿之类。

6. 其他，比如一些痰栓的聚集，或者说是一些动静脉畸形导致的，在影像学上表现为肺结节的征象。

通常来讲，我们判断一个结节的良恶性，需要从两个维度去判断，第一个是它的大小，第二个是它的密度。从恶性的概率上来讲，混合密度的结节，恶性的可能性最大；磨玻璃结节，它的恶性度相对来讲较低；完全实性的结节，它的恶性概率来讲是最小的。另外结节的大小，结节越大，可能出现恶性的程度就越高。

随着胸部薄层CT的普查，肺结节的检出率通常在20%-40%，但其实90%以上的结节都是良性结节，所以不需要过度恐慌，需要咨询专科的医生进行综合判断，定期的复查，得出一个合理的决定。根据最新版的肺结节诊治中国专家共识推荐，如果是小于5毫米以内的磨玻璃结节，建议是6个月复查胸部薄层CT，随后每年年度复查；大于等于5毫米的磨玻璃结节，建议是三个月复查胸部薄层CT，如果没有变化，则可以年度常规随访；但如果直径超过一公分的磨玻璃结节，需要评估手术切除或非手术的活检。

对于混合密度的结节，一般是以8毫米为界，小于等于8毫米的结节，一般在发现后的第三个月、第六个月、第十二个月进行胸部CT的随访，如果没有变化，可以年度的检查，但如果在随访期内，结节增大或者实质成分增多，则通常提示恶性，需要早期手术；而对于8毫米以上的混合密度结节，需要每三个月复查CT，如果结节持续存在，通常建议行PET-CT检查、非手术的活检或者手术切除。

对于实性结节而言，简单的总结：小于8毫米的结节，如果没有肺癌危险因素者，我们建议年度随访，存在危险因素的，建议半年至一年之间随访，如果没有变化，建议每年体检，以达到早发现、早治疗的目的。如果大于8个毫米，则需要专科医生进行风险的评估，比如高龄、长期吸烟、结节影像学表现有毛刺或者分叶，血管集束征、胸膜凹陷等典型的肺癌表现，另外就是有长期的接触粉尘、石棉或者放射性物质等职业暴露时，以往有慢阻肺、肺结核，长期的肺炎或者家族有肺癌病史的情况，如果经评估后高度怀疑恶性肿瘤者，考虑早期手术治疗。

肺结节太小，我们是不建议穿刺活检的。因为肺结节太小，无法取得足够的样本。在大部分情况下，只有当结节超过一公分的时候，穿刺的阳性率才会相对增高。另外肺结节如果距离脏层胸膜较远，距离大于4公分时，穿刺相关的并发症发生率明显增高，可能导致气胸或者血胸。肺结节如果靠近心脏大血管，穿刺的时候有可能导致这些结构的破损，导致致命性的大出血，同样不建议穿刺。如果肺结节的穿刺路径，因为有肩胛骨、肋骨等阻挡，可能导致穿刺失败。另外，穿刺还可能有假阴性的结果，也就是说，如果穿刺找到了癌细胞，就可以确诊是肺癌，但是没有找到癌细胞，还是不能完全除外肺癌。

目前来讲，胸腔镜下的微创切除既有诊断的价值，另外可以达到同时治疗的效果，更值得选择。

目前针对高风险的肺结节，首选的治疗方式是胸腔镜的微创手术。

随着医学技术的进步，针对肺部的小结节，可以在手术前，通过CT再进行精准的三维重建，相当于精准制导以后，确定肺结节所在的肺段，实现精准化的肺段或者亚段切除，这样的目的，是最大限度的切除病变的肺组织，最大限度的保留正常的肺组织。

近年来，我们已经常规开展了单孔胸腔镜的微创手术，仅仅需要三厘米左右的小切口，既可以完全切除高风险的结节，达到诊断和治疗同时完成。由于微创手术的开展，目前此类的患者也恢复越来越快，多数的患者在手术以后2-4天，就可以康复出院。而此类恶性的肺结节，多数都是早期肺癌，90%通过微创手术能够达到完全根治，术后不需要进行放疗、化疗，患者的生活质量明显提高，也能达到长期的存活。