名医访谈 宋永祥：肺癌的外科诊疗有了这些新进展

     首先，针对这些肺结节的患者，我们应用我们所掌握的医学知识，看看他有没有高危的因素，比如说肺癌的家族史、长期大量吸烟史、慢性肺部疾病史；其次，从影像学的角度看看有没有典型的影像学特征，比如说分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征等等，同时再结合患者CT随访过程中，有无结节增大或者实性成分增多，通过这些特征来进行分析；最后，如果在肺结节的良恶性判断上面，还在有困难的时候，比如说有些医生主张手术，有些医生主张观察，存在一定的争论，我们就会提请肺癌多学科会诊（MDT），让胸外科、呼吸内科、影像科、肿瘤科，甚至中医科等科室的医生共同来参与讨论，得到一个更贴近于患者的真实病情的结论，给患者一个最恰当的处理建议。经过我们多学科会诊的病人，确诊率可以大幅度的提升，避免了一些良性结节开刀，同时也避免了对肺癌患者的误诊。

     其实这二十多年来，我们外科治疗肺癌最大的进展就是微创手术，而最近这几年，微创手术也有了更大的发展：单孔胸腔镜手术，也就是微创中的微创。常规多孔的胸腔镜手术需要两到四个孔，而单孔胸腔镜手术，顾名思义它只需要一个孔洞，我们可以通过这个孔洞，来完成所有相关的操作，被称为微创手术的天花板。我们科室从2015年开始在贵州省尝试这项技术，但是由于当时的理念和各种器械的不成熟，发展比较缓慢，我们真正的完全推进是从2021年开始，整个科室所有治疗组全部推行单孔胸腔镜手术，现在各个治疗组的医生都能够非常熟练的完成高质量的单孔胸腔镜手术，治疗的效果完全和以前常规胸腔镜的手术效果一致，而且创伤更小、痛苦更小、恢复更快，得到患者的一致好评，我最明显的感受就是，术后两到三天就出院的患者占到了百分之七八十。

     从一个孔来进行手术，如果不了解的人可能会想到，操作会不会顺利？你使用的这些器械会不会相互干扰？是不是更不容易操作好？是不是病人的风险会更大？如果放在10年前，我也是这样认为的。其实，器械的打架和相互干扰，在多孔的时候也遇得到，而在单孔的时候出现也是一个正常的事。但随着理念的逐渐成熟和器械的进步，并通过我们自身的摸索和改良，制定了一定的操作流程，器械的摆位也有一定的规律，我们就基本上避免了严重的相互干扰。在熟练掌握这种技术之后，单孔腔镜并没有让患者和医生面临超过多孔胸腔镜的更大的风险，是一项非常安全的手术途径。

     除了切口的微创，内部的手术也有很大的改变，就是我们切肺切得更少了。以前我们切大肿瘤或者是一些大的结节，我们都采取的是肺叶切除的方式加系统淋巴结的清扫，现在针对很多的小结节，手术方式有了很大的改变，有很多的临床研究和临床证据显示，部分结节仅仅需要做肺段切除术。那什么叫肺段呢？其实肺段是比肺叶的更小的一个单位，我们正常人体右侧三个肺叶，10个段，左侧是两个肺叶8个段，治疗这些肺小结节，我们现在更常用的方式是肺段切除加系统淋巴结清扫，也就是切除的肺组织比以前更少，但效果和肺叶切除是一致的。这样就可以保留更多的肺组织，患者有更好的肺功能。

     虽然说现在早期肺癌和中晚期肺癌的比例对调了，但还是有一部分中晚期肺癌的患者，他的肿瘤比较大，甚至有些已经有了淋巴结的转移，针对这部分患者，单独手术治疗效果不是很好，需要采取综合治疗的方式，而手术治疗是其中最重要的环节。针对这部分患者，我们会采取新辅助靶向治疗或者新辅助化疗加免疫治疗的方式，将整个肿瘤的个头缩小，分期降低，达到手术治疗的要求。而手术治疗之后，我们再给予患者靶向治疗或者化疗加免疫治疗，形成所谓的“夹心饼”式的治疗方式，提升了手术治疗这个核心治疗方式的效果，从而使这部分中晚期的患者得到一个比较好的预后。

     其实，新辅助治疗并不是一个新的治疗方法，它主要是为了区别于术后辅助治疗，我们把这些辅助治疗的方式放到了手术之前，因此称为新辅助治疗。因为我们肿瘤的治疗，以前的常规模式是能手术治疗的就先手术，手术之后根据具体的分期再辅助以化疗、放疗、免疫治疗，或者中医中药治疗等。而新辅助治疗呢，它区别于这种常规的治疗方式，把这些辅助治疗放到了术前，治疗之后再手术，手术之后再进行常规的辅助治疗，也就是“夹心饼”式的治疗方式。它有哪些优势呢？它可以使我们的肿瘤迅速的缩小，分期下降，让没有手术机会的患者增加了手术机会，让不适合开展腔镜手术的患者，也可以开展腔镜手术了，当然对于一些微小转移的病灶，我们在术前就可以把它消灭掉。现在已经有很多的临床试验显示出，中期的生存率已经有所改善，远期的效果也达到向好的趋势。