名医访谈||石国庆:内镜治疗 中晚期消化道肿瘤的重要姑息性治疗手段

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根据国际癌症研究机构（IARC）的最新数据，在2020年，全球的新发癌症病例数约1930万，其中消化道癌约350万，占18%，同年全球因癌症死亡的病例数约1000万，其中消化道癌约223万，占23%。这个比例在我国更高，2020年我国的新发癌症病例数约457万，其中消化道癌约135万，占到了30%，同年我国因癌症死亡的病例数约300万，其中消化道癌约95万，占到了32%。那么目前全世界癌症5年生存率最高的国家是加拿大，达到了82.5%，除加拿大外，日本、澳大利亚和大部分西欧国家，癌症患者的5年生存率也很高，普遍都在70%以上。而中国、印度、阿尔及利亚等国属于癌症5年生存率较低的国家，中国的癌症5年生存率仅三成约30.9%。

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随着近年来医学技术的飞速发展，消化道肿瘤的治疗手段也日新月异，各种治疗方法层出不穷。主要包括外科手术、放射治疗、药物治疗（包含了化疗、靶向、免疫治疗）以及姑息性支持治疗等。外科手术目前日臻完善、仍然是消化道肿瘤首选及最主要的治疗手段，腹腔镜等微创治疗得到了有效推广，机器人手术也逐渐应用，这些技术都可以提高肿瘤的手术切除率。放射治疗在机制研究、设备和疗效方面均有明显进步，如三维适形放疗、调强适形放疗等的应用，使得放疗更加精准和高效。药物治疗方面，近半个世纪来，无论是传统广泛使用的细胞毒性化疗药物，还是新兴的分子靶向治疗、免疫治疗等，都取得了很多重大的成果。

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中晚期消化道肿瘤最主要的临床表现是消化道梗阻，那么超过50%的消化道恶性肿瘤患者，就诊时已经是相对晚期，失去了外科手术的机会。那么当中晚期消化道肿瘤患者，出现了消化道梗阻，而又不能行外科手术、不能耐受放化疗，或者患者不愿意手术、不愿意接受放化疗，亦或者是外科手术以后出现了复发，或者是放化疗失败等，那么这些患者往往的生存质量比较差，这个时候，内镜下微创治疗，比如内镜下光动力治疗、内镜下支架置入，还有经皮内镜下胃造瘘术等等，能够为消化道肿瘤所致的消化道梗阻患者，快速的解除梗阻，解决患者的进食或者排便问题，它可以作为永久性姑息治疗手段，有的也可以作为外科手术前的桥梁手段，还可以联合放化疗等，对消化道肿瘤进行综合的全程管理。其主要目的，是有效控制肿瘤引起的症状，改善患者生存、生活质量，减轻患者的痛苦，并尽可能延长生存期。

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所谓姑息治疗，也称最佳对症支持治疗，是指以改善症状与生活质量为导向的多维度综合管理。对中晚期消化道肿瘤而言，最佳的姑息治疗手段，是要解除消化道梗阻，建立患者的进食通道或者排便通道。因此，对于失去外科手术机会、不能耐受根治性放化疗的中晚期消化道肿瘤患者，消化内镜能够通过一些微创的方式，譬如内镜下光动力治疗、内镜下支架置入、经皮内镜下胃造瘘等方式来解除消化道梗阻，从而提高患者的生存质量，延长生存期。

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肿瘤光动力治疗是一种有氧分子参与的伴随生物效应的光化学反应，其过程是首先给患者输注光敏剂，然后内镜下使用特定波长的激光进行照射，使组织吸收的光敏剂受到激光照射激发，而产生能量的跃迁，氧分子通过能量传递，产生自由基和单态氧等活性氧，而引起细胞毒性作用，进一步导致肿瘤细胞受损乃至死亡的治疗方法。光动力效应还可以引起肿瘤血管损伤、血栓形成，进而闭塞血管，阻断了肿瘤的营养供给，同时光动力治疗也可以使肿瘤抗原暴露，进而提高机体对肿瘤的免疫杀伤效应。

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内镜下光动力治疗可应用于伴有完全梗阻，或不完全梗阻的消化道肿瘤患者，包含食管癌、胃癌、结直肠癌以及胆管癌。病例选择范围主要包括：第一，失去外科根治性手术机会的患者；第二，手术切除后局部复发的肿瘤患者；第三，患者高龄或有多种合并症，不适合外科手术治疗者；第四，不愿意接受外科手术的患者。第五放化疗失败的患者等等。光动力治疗的优势总结起来包括：精准微创、低毒安全、靶向性好、适应症广、重复性好、可以协同手术、消除隐形病灶、保留器官功能等优点。

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内镜下支架置入术是利用内镜定位或内镜直视下，在梗阻或者狭窄的消化道内放置支架，以重建消化道畅通功能的技术。内镜下支架置入术适用于不能外科手术的全消化道癌性狭窄患者，常用于晚期食管癌、胃窦幽门癌、十二指肠癌、结直肠癌所致的梗阻，对结直肠癌合并急性肠梗阻的患者，支架置入也可作为外科手术术前的桥梁手段，也就是通过支架置入解除肠梗阻，后期可对肿瘤切除后进行一期缝合，从而避免外科造瘘及二次手术。内镜下支架置入术的优点主要有：简便、快速、安全、有效、经济、定位准确，以及并发症少等。