遵义市门诊医保政策

一、遵义市城镇职工医保、城乡居民医保门诊特殊检查报销范围及报销比例

下列七种门诊特殊检查费用城镇职工医保及城乡居民医保均可报销50％，参加公务员补充医疗保险者可报销80%。

（一）X－射线计算机体层摄影装置（CT）

（二）立体定向放射装置（r-刀、X-刀）

（三）心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）

（四）核磁共振成像装置（MRI）

（五）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）

（六）彩色多普勒超声检查

（七）医疗直线加速器进行的检查

二、遵义市城镇职工医保、城乡居民医保参保人员门诊使用特殊药品办理流程及报销情况

符合特药申请条件的参保人员选定特药医师（可指定多名医师），开具特药认定表2张，并持疾病诊断书及相关检查资料及职工、城乡居民医疗保障卡于医保业务办理窗口进行特药申请，参保地医保局予以审核。

基本医疗保险参保人员在门诊按规定使用贵州省基本医疗保险特殊药品的，扣除个人先行自付比例金额后，剩余部分纳入基金支付，城镇职工报销比例为92%，城乡居民报销比例为75%，可直接结算。在门诊使用特殊药品的基金支付费用，不纳入门诊特殊疾病月（年）定额管理，城乡居民参保人员的个人自付费用纳入大病保险按规定报销。
三、遵义市城镇职工医保参保人员在门诊进行泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术报销情况

在门诊进行泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术，符合诊疗目录和药品目录的费用，不扣起付标准金，扣除全自费和乙类自付费用后按住院标准报销。

四、遵义市城镇职工医保门诊慢性特殊疾病按月定额报销病种

（一）月定额结算病种及定额（26种）

（二）报销范围：对月定额门诊特殊疾病有直接治疗作用、且属于贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药或中成药。

（三）报销比例：在定额标准（含）内的费用，城镇职工由统筹基金报销80%。超出月定额标准的费用基本医疗保险基金不予报销，由参保人员自行承担。

五、遵义市城镇职工医保门诊慢性特殊疾病按年度定额报销病种

（一）年度定额结算病种及定额（3种）

参保人员办理年度定额结算门诊特殊疾病认定、登记的，定额按月折算后以实际剩余月数计算。

（二）报销范围及要求：经县级或县级以上公立医院制定具体治疗方案（明确药品、剂量、疗程、诊疗方法），使用贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗产生的费用。

（三）报销比例：年度定额内的费用，城镇职工由统筹基金报销80%；超过年度定额的费用基金不予报销。

六、遵义市城镇职工医保门诊特殊疾病属于非定额结算病种

（一）病种分类及病种名称：

1、一般非定额结算病种：慢性丙型病毒性肝炎，再生障碍性贫血，血友病，恶性肿瘤（非放疗、非化疗、非镇痛治疗），紫癜性肾炎，白癜风，视神经炎，肝豆状核变性，扩张性心肌病，骨髓增生异常综合征，自身免疫性肝炎，器官移植术后，心脏换瓣术后，各类血管支架术后，冠心病搭桥术后。

2、特殊非定额结算病种：各类恶性肿瘤门诊放疗、化疗及镇痛治疗；慢性肾功能衰竭门诊透析。

（二）报销范围及要求：经三级公立医院制定具体治疗方案（明确药品、剂量、疗程、诊疗方法），使用贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗的费用。

慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗所需药物及相关检查，器官移植术后抗排异治疗所需的药物及相关检查费用，心脏换瓣术后、各类血管支架术后、冠心病搭桥术后抗凝治疗所需的药物相关检查费用，纳入门诊特殊疾病报销。

（三）报销方式及比例：

1、使用进口材料、药品时，个人需先承担40%的费用，其余60%的费用按规定纳入报销。

2、一般非定额结算病种中器官移植术后、心脏换瓣术后，及特殊非定额结算病种，个人不承担乙类自付费用；其他病种个人需承担乙类自付费用。

3、一般非定额结算病种由统筹基金报销，城镇职工报销80%，特殊非定额结算病种，城镇职工由大额基金报销92%。

七、遵义市城乡居民医保门诊慢性疾病病种

普通慢性病按病种实行月限额报销，办理了两个及两个以上普通慢性病种的，病种月限额可以交叉叠加使用。

（一）定额结算病种及定额（25种）

（二）对普通慢性病有直接治疗作用的药品（中药需由中医类别医师遵照中医临床基本的辩证施治原则开具处方）纳入门诊统筹基金支付范围，不设起付线，不分甲乙类及国产进口，由统筹基金支付60%。其中恶性肿瘤辅助治疗（除外放疗、化疗、生物靶向治疗）含疾病相关的诊疗费用和重性精神病的相关检查费用纳入月定额支付范围。

八、遵义市城乡居民医保门诊重大疾病病种

（一）重大疾病病种：各种恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗）、放疗和晚期镇痛治疗（除外贵州省城乡居民基本医疗保险25个重大疾病的恶性肿瘤类疾病病种）；器官移植手术后服用抗排异治疗；慢性血液系统疾病（再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征）。

（二）对重大疾病有直接治疗作用的药品（中药需由中医类别医师遵照中医临床基本的辩证施治原则开具处方）及相关诊疗费用纳入门诊统筹基金支付范围，不设起付线，部分甲乙类，使用进口材料、药品时，个人需先承担40%的费用，其余60%的费用按规定纳入报销；使用医保支付限价材料的，在医保支付标准内的费用纳入报销。合规诊疗费用由统筹基金支付60%，门诊重大疾病基金支付后剩余个人自付费用，纳入大病保险支付。