遵义市城乡居民医保住院政策

一、遵义市城乡居民医保参保人员可享受的住院待遇

二、遵义市城乡居民医保25个重大疾病病种

（一）按定额结算病种

0-18岁儿童先心病、终末期肾病（除外腹透 腹膜透析液）、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞（介入治疗）、甲亢（手术、I131放射治疗）、唇腭裂、儿童先天性尿道下裂、老年性白内障、乳腺癌（手术治疗）、宫颈癌（手术治疗）、肺癌（手术治疗）、食道癌（手术治疗）、胃癌（手术治疗）、结肠癌（手术治疗）、直肠癌（手术治疗）。

按定额费用结算，医保基金报销80%，病人承担20%。（终末期肾病医保基金报销90%）

（二）按限额结算病种

0-18岁儿童急性白血病、慢性粒细胞白血病、儿童苯丙酮尿症、终末期肾病（腹透 腹膜透析液）、急性心肌梗塞（溶栓治疗）、脑梗死、血友病A、血友病B、I型糖尿病、甲亢（全年门诊药物治疗）、地中海贫血、乳腺癌（放化疗）、宫颈癌（放化疗）、肺癌（放化疗）、食道癌（放化疗）、胃癌（放化疗）、结肠癌（放化疗）、直肠癌（放化疗）。

实际发生的医疗费用在限额标准内，按实际发生费用结算，医保基金报销80%，病人承担20%；超出限额费用标准的，按限额费用标准结算，医保基金报销80%。（血友病部分特殊药品按限额费用70%比例报销）

重大疾病患者需在定点救治医院进行治疗，不设起付线，不受药品目录和诊疗项目目录限制。在治疗过程中存在并发症、合并症的，转为普通住院，按照普通住院待遇政策报销。办理了省外异地居住登记的参保人属于重大疾病病种在异地发生的医疗费用，或属于重大疾病病种通过转院在省外发生的医疗费用，按异地就医普通住院规定报销，不执行重大疾病相关的报销政策。

三、遵义市城乡居民医保参保人员使用医保支付限价材料的范围及标准

四肢接骨板2500元/块（四肢长骨）、人工晶体660元/个，疝补片800元/片，冠脉支架12000元/个，心脏起搏器22000元/个。超出部分的费用由参保人员承担，且不纳入大病保险和医疗救助报销。

四、遵义市城乡居民医保参保人员异地就医报销

一是持有效就医凭证（社会保障卡、身份证、医保电子凭证等方式）即时结算的，执行就医地《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》；

二是各种原因未能即时结算，返回遵义市医保经办机构手工审核报销的，执行贵州省统一的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》和遵义市医疗服务价格。

五、遵义市城乡居民医保意外伤害病人住院办理

遵义市城乡居民医保参保人员因意外伤害住院需填写《遵义市基本医疗保险意外伤害住院病人申明》，并由医保管理科进行审批。

六、遵义市城乡居民医保基金不予支付情况

（一）未列入基本医疗保险“三目录”的费用；

（二）未经医保经办机构批准，在非定点医药机构就医和购药的费用；

（三）赴港、澳、台地区及境外发生的医疗费用；

（四）自杀、自残发生的医疗费用（精神病患者除外）；

（五）因斗殴、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用；

（六）交通事故、意外伤害、医疗事故等明确由第三方负责的医疗费用；

（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定等发生的医疗费用；

（八）应当由公共卫生负担的费用；

（九）应当由工伤保险基金支付的费用；

（十）在市外参加城乡居民医保并享受相关待遇的；

（十一）按有关规定不予支付的其他情形。